COMPETACT
2020
Indicaciones Terapéuticas:
COMPETACT está indicado como un adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que ya están siendo tratados con una combinación de pioglitazona y metformina, o cuya diabetes no está siendo controlada adecuadamente con metformina sola, o en aquellos pacientes que habían respondido inicialmente a pioglitazona sola y que requieren de control glucémico adicional.
El manejo de la diabetes tipo 2 deberá incluir también consejos nutricionales, reducción de peso según se necesite y ejercicio. Estos esfuerzos son importantes no sólo en el tratamiento primario de la diabetes tipo 2, sino también para mantener la eficacia del fármaco.
Después de iniciar el tratamiento con pioglitazona, los pacientes deberán ser evaluados cada 3 o 6 meses para asegurar una respuesta adecuada al tratamiento (p.ej. reducción en HbA1c). En pacientes que fallen en mostrar una respuesta adecuada, la pioglitazona debe ser suspendida. Debido a los riesgos potenciales con el tratamiento prolongado, deberá confirmarse que los beneficios de pioglitazona se mantienen en visitas de rutina subsecuentes.
Forma Farmacéutica y Formulación:
Fórmula: Cada tableta contiene:
Clorhidrato de Pioglitazona equivalente a 15 mg de Pioglitazona y Clorhidrato de metformina 850 mg (15/850 mg).
Excipiente cbp 1 tableta.
Presentaciones:
COMPETACT: Tabletas con 15 mg de pioglitazona y 850 mg de metformina. Caja con 14 o 28 tabletas en envase de burbuja.
Contraindicaciones:
COMPETACT está contraindicado en pacientes con enfermedad renal o insuficiencia renal (sugerida por niveles de creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dl en hombres y ≥ 1.4 mg/dl en mujeres, o depuración de creatinina anormal), la cual también puede ser secundaria a colapso cardiovascular (choque), infarto agudo del miocardio, y septicemia.
Hipersensibilidad conocida a pioglitazona, metformina o a cualquier otro componente de COMPETACT.
Acidosis metabólica aguda o crónica, incluyendo cetoacidosis diabética, con o sin coma. La cetoacidosis diabética debe ser tratada con insulina.
COMPETACT debe ser suspendido temporalmente en pacientes que van a ser sometidos a estudios radiológicos que involucran la administración intravascular de materiales de contraste iodados, ya que el uso de dichos productos puede ocasionar alteraciones agudas de la función renal.
COMPETACT está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o con antecedentes de insuficiencia cardiaca (estadíos I-IV de la NYHA).
COMPETACT está contraindicado en pacientes con cáncer de vejiga activo o en pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga. Está contraindicado en pacientes con hematuria macroscópica no investigada.
Reacciones secundarias y adversas:
Pioglitazona.
Hipoglucemia. Los pacientes que reciben pioglitazona en combinación con agentes hipoglucemiantes orales o insulina pueden estar en riesgo de hipoglucemia, por lo que puede estar recomendada una reducción en la dosis del agente concomitante.
Cardiovasculares: En estudios clínicos controlados con placebo realizados en los Estados Unidos, que excluyeron a pacientes con estadío cardiaco Clase III y IV de acuerdo con la New York Heart Association (NYHA), la incidencia de eventos adversos cardiacos graves relacionados con la expansión de volumen no se incrementó en pacientes tratados con pioglitazona como monoterapia o en combinación con sulfonilureas o metformina en comparación con los pacientes tratados con placebo. En estudios de combinación con insulina, un pequeño número de pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca preexistente desarrolló insuficiencia cardiaca congestiva al ser tratado con pioglitazona (1.1%) comparado con ninguno en los que recibieron insulina sola. En la experiencia posterior a la comercialización con pioglitazona, se han reportado casos de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con o sin antecedentes previos de enfermedad cardiaca. (Ver Contraindicaciones).
Edema. En todos los estudios clínicos realizados en los Estados Unidos, el edema se reportó con mayor frecuencia que en pacientes tratados con placebo y parece estar relacionado con la dosis. En la experiencia posterior a la comercialización se han recibido reportes de aparición o empeoramiento del edema. COMPETACT debe utilizarse con precaución en pacientes con edema.
Incremento de peso corporal. Se ha observado incremento del peso corporal en pacientes tratados con pioglitazona sola o en combinación con otros agentes hipoglucemiantes (ver tabla 3). El mecanismo de incremento de peso no se conoce, pero probablemente involucra una combinación de retención de líquido y acumulación de grasa.
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Tabla 3. Cambio de Peso (kg) a Partir de la Basal Durante los Estudios Clínicos Doble-Ciego con Pioglitazona |
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Grupo Control |
Pioglitazona |
Pioglitazona |
Pioglitazona |
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Media |
Media |
Media |
Media |
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Monoterapia |
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-1.4(-2.7/0.0) |
0.9 (-0.5/3.4) |
1.0 (-0.9/3.4) |
2.6 (0.2/5.4) |
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Terapia de |
Sulfonilurea |
-0.5(-1.8/0.7) |
2.0 (0.2/3.2) |
3.1 (1.1/5.4) |
4.1 (1.8/7.3) |
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Metformina |
-1.4(-3.2/0.3) |
N/A |
0.9 (-0.3/3.2) |
1.8 (-0.9/5.0) |
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Insulina |
0.2(-1.4/1.4) |
2.3 (0.5/4.3) |
3.3 (0.9/6.3) |
4.1 (1.4/6.8) |
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Nota: Estudios de 16 y 24 semanas de duración.
Ovulación. La terapia con pioglitazona al igual que con otras tiazolidinadionas, puede producir ovulación en algunas mujeres premenopáusicas anovulatorias. Por tal motivo, se debe de recomendar una terapia contraceptiva adecuada en mujeres premenopáusicas mientras toman COMPETACT. Este posible efecto no ha sido investigado en estudios clínicos por lo que su frecuencia se desconoce.
Hematológicos: Ver alteración de pruebas de laboratorio.
Efectos Hepáticos. En los estudios clínicos previos a su aprobación, realizados en todo el mundo, más de 4500 sujetos fueron tratados con pioglitazona. En los estudios clínicos realizados en los Estados Unidos, más de 4700 pacientes con diabetes tipo 2 recibieron pioglitazona. No hubo evidencia de hepatotoxicidad inducida por el medicamento o de elevación de ALT en dichos estudios. Durante los estudios controlados con placebo previos a la aprobación, realizados en los Estados Unidos, un total de 4 de 1526 (0.26%) pacientes tratados con pioglitazona y 2 de 793 (0.25%) de los pacientes tratados con placebo tuvieron valores de ALT 3 veces por arriba del límite superior normal. Dichas elevaciones de ALT en pacientes tratados con pioglitazona fueron reversibles y no se consideraron relacionadas con el tratamiento. En la experiencia posterior a la comercialización con pioglitazona, se han recibido reportes de hepatitis o de elevaciones de las enzimas hepáticas de tres o más veces el límite superior normal. Muy rara vez ha involucrado falla hepática con o sin una evolución fatal, aunque no se ha establecido una relación de causalidad.
Se recomienda que los niveles de enzimas hepáticas en pacientes tratados con COMPETACT sean vigilados periódicamente, en lo que se cuenta con los resultados de estudios adicionales, grandes, controlados, de largo plazo, y de datos adicionales de seguridad posterior a la comercialización de pioglitazona. (Ver Alteración de pruebas de laboratorio).
Los niveles séricos de ALT (aminotransferasa de alanina) deben de ser evaluados antes del inicio de la terapia con COMPETACT en todos los pacientes y posteriormente de acuerdo al juicio clínico del médico. El tratamiento con COMPETACT no debe iniciarse si los pacientes presentan evidencia clínica de enfermedad hepática activa o si los niveles de transaminasas séricas (ALT) se encuentran por arriba de 2.5 veces el límite superior normal. Si durante el tratamiento los niveles de ALT exceden de 3 veces el límite superior normal o si el paciente presenta ictericia, el tratamiento con COMPETACT debe suspenderse.
Órganos de los sentidos. Después del inicio de la comercialización, muy rara vez, se han reportado casos de edema macular de nueva aparición o bien, empeoramiento del mismo, con disminución de la agudeza visual con el uso de tiazolidinadionas, incluyendo pioglitazona. Se desconoce si existe una asociación directa entre la pioglitazona y el edema macular. Los médicos deben de considerar la posibilidad de edema macular si un paciente les reporta disminución de la agudeza visual.
Fracturas Óseas en Mujeres. En un análisis de fracturas óseas como eventos adversos de los estudios clínicos aleatorios, doble ciego, controlados, agrupados, con más de 8100 pacientes tratados con pioglitazona y 7400 tratadas con un comparador, se observó un incremento en la incidencia de reportes de fracturas óseas en mujeres con tratamiento de hasta 3.5 años. Las fracturas se observaron en el 2.6% de las mujeres tratadas con pioglitazona en comparación con el 1.7% de aquellas tratadas con otros agentes antidiabéticos o placebo. No se observó un incremento en las tasas de fractura en hombres tratados con pioglitazona (1.3%) versus un comparador (1.5%). La incidencia calculada de fracturas fue de 1.9 fracturas por 100 años paciente en mujeres tratadas con pioglitazona y de 1.1 fracturas por 100 años paciente en mujeres tratadas con un comparador. El exceso en el riesgo de fracturas observado en mujeres con pioglitazona en esta base de datos es por lo tanto de 0.8 fracturas por 100 años paciente de uso.
En el estudio de riesgo cardiovascular de 3.5 años PROactive, 44 de 870 (5.1%; 1.0 fracturas por 100 años paciente) de mujeres tratadas con pioglitazona experimentaron fracturas en comparación con 23 de 905 (2.5%; 0.5 fracturas por 100 años paciente) de mujeres tratadas con un comparador. No se observó un incremento en las tasas de fractura en hombres tratados con pioglitazona 1.7% versus un comparador (2.1%).
Cáncer de Vejiga. Casos de cáncer de vejiga fueron reportados con mayor frecuencia en un meta-análisis de estudios clínicos controlados con pioglitazona (19 casos en 12,506 pacientes, 0.15%) que en grupos de control (7 casos en 10,212 pacientes, 0.07%) HR=2.64 (95% IC 1.11-6.31, P=0.029). Después de excluir a pacientes en quienes la exposición al medicamento en estudio fue menor a un año al momento del diagnóstico de cáncer de vejiga, hubo 7 casos (0.06%) con pioglitazona y 2 casos (0.02%) en los grupos de control. Los datos epidemiológicos disponibles también sugieren un pequeño incremento en el riesgo de cáncer de vejiga en pacientes diabéticos tratados con pioglitazona, en particular, en los pacientes tratados por un mayor tiempo y con las dosis acumuladas más elevadas. Un posible riesgo en el corto plazo no puede ser excluido.
Metformina.
Niveles de Vitamina B12: En estudios clínicos controlados de metformina con duración de 29 semanas, una disminución a niveles subnormales séricos de vitamina B12 a partir de niveles normales previos, sin manifestaciones clínicas, fue observada en aproximadamente el 7% de los pacientes. Dicha disminución, posiblemente debida a la interferencia con la absorción de vitamina B12 por el complejo del factor intrínseco de la vitamina B12 está; sin embargo, muy rara vez asociada a anemia y parece ser rápidamente reversible con la discontinuación de metformina o con suplementación de vitamina B12. Las mediciones anuales de los parámetros hematológicos se aconsejan en pacientes con COMPETACT y cualquier anormalidad evidente debe ser investigada y ser manejada apropiadamente. Ciertos individuos (aquellos con absorción inadecuada de vitamina B12 o con ingesta o absorción inadecuadas de calcio) parecen estar predispuestos a desarrollar niveles subnormales de vitamina B12. En dichos pacientes, las mediciones rutinarias de la vitamina B12 sérica en intervalos de dos o tres años pueden ser útiles.
Los eventos adversos más frecuentes reportados en cuando menos el 5% de los pacientes en un estudio clínico controlado de 16 semanas entre placebo más metformina y pioglitazona a dosis de 30 mg más metformina fueron infección de tracto respiratorio superior (15.6% y 15.5%), diarrea (6.3% y 4.8%), edema/edema periférico (2.5 y 6.0%), y cefalea (1.9% y 6.0%), respectivamente.
La incidencia y tipo de eventos adversos reportados cuando menos en el 5% de los pacientes en cualquier grupo de tratamiento combinado en un estudio de 24 semanas que comparó pioglitazona a dosis de 30 mg más metformina y pioglitazona 45 mg más metformina, se muestran en la Tabla 4; la tasa de eventos adversos que llevaron a la discontinuación del estudio entre los dos grupos de tratamiento fue de 7.8% y 7.7%, respectivamente.
La mayoría de los eventos adversos fueron similares entre los grupos de tratamiento de pioglitazona en combinación con metformina y aquellos tratados con monoterapia con pioglitazona. Otros eventos adversos, reportados en cuando menos un 5% de los pacientes en estudios clínicos controlados entre placebo y monoterapia con pioglitazona incluyeron mialgias (2.7% y 5.4%), trastornos dentales (2.3% y 5.3%), diabetes mellitus agravada (8.1% y 5.1%) y faringitis (0.8% y 5.1%), respectivamente.
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Tabla 4. Eventos Adversos que se Presentaron en ≥ 5% de los Pacientes |
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Evento Adverso |
Pioglitazona 30 mg |
Pioglitazona 45 mg |
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Infección de Vías Respiratorias |
51 (12.4) |
56 (13.5) |
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Edema de Miembros Inferiores |
12 (2.9) |
47 (11.3) |
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Incremento de Peso |
12 (2.9) |
28 (6.7) |
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Infección del Tracto Urinario |
24 (5.8) |
22 (5.3) |
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Cefalea |
19 (4.6) |
22 (5.3) |
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Diarrea |
24 (5.8) |
20 (4.8) |
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Mareo |
22 (5.4) |
20 (4.8) |
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Sinusitis |
18 (4.4) |
21 (5.0) |
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Náusea |
24 (5.8) |
15 (3.6) |
En estudios doble ciego realizados en los Estados Unidos, se reportó anemia en ≤ 2% de los pacientes tratados con pioglitazona plus metformina.
En estudios de monoterapia, se reportó edema en 4.8% de los pacientes tratados con pioglitazona versus 1.2% de los pacientes que recibieron placebo. La mayoría de estos eventos se consideraron de intensidad leve a moderada.
Dosis y vía de administración:
El uso de agentes hipoglucemiantes en el manejo de la diabetes tipo 2 debe individualizarse con base en la eficacia y tolerabilidad mientras no se excedan las dosis diarias máximas recomendadas de pioglitazona (45 mg) y metformina (2550 mg).
Dosis inicial para pacientes controlados inadecuadamente con monoterapia con metformina. Con base en la dosis de inicio habitual de pioglitazona (15-30 mg diarios), COMPETACT se puede iniciar con una tableta de 15 mg/850 mg una vez al día; y la dosis se debe ajustar gradualmente de acuerdo con la respuesta terapéutica.
Dosis inicial para pacientes que respondieron inicialmente a la terapia con pioglitazona y que requieren de control glucémico adicional. Con base en la dosis de inicio habitual de metformina (500 mg dos veces al día o 850 mg una vez al día), COMPETACT se puede iniciar con una tableta de 15 mg/850 mg una vez al día; y la dosis se debe ajustar gradualmente de acuerdo con la respuesta terapéutica.
Dosis inicial para pacientes que cambian de la terapia de combinación de pioglitazona más metformina en tabletas separadas. COMPETACT se puede iniciar con la tableta de 15 mg/850 mg con base en la dosis de pioglitazona y metformina que ya se estaba administrando.
No se han realizado estudios para evaluar específicamente la seguridad y la eficacia de COMPETACT en pacientes tratados previamente con otros agentes hipoglucemiantes orales y cambiados a COMPETACT. Cualquier cambio en la terapia de la diabetes tipo 2 debe ser realizado con cuidado y vigilancia adecuada; ya que pueden presentarse cambios en el control glucémico. Se debe de dar tiempo suficiente para evaluar lo adecuado de la respuesta terapéutica. Idealmente, la respuesta al tratamiento debe ser evaluada utilizando Hba1c que es un mejor indicador del control glucémico a largo plazo que la glucosa plasmática en ayuno. La HbA1c refleja la glucemia de los dos o tres últimos meses. En la práctica clínica, es recomendable que el paciente sea tratado con COMPETACT por un periodo de tiempo suficiente para evaluar los cambios en la HbA1c (8 a 12 semanas) a menos que el control glucémico se deteriore de manera importante.
La selección de la dosis de inicio de COMPETACT se debe basar en el régimen actual del paciente de pioglitazona y/o de metformina. COMPETACT se debe administrar en dosis diarias divididas con las comidas para reducir los efectos secundarios gastrointestinales asociados con metformina.
Poblaciones Especiales de Pacientes. El uso de COMPETACT no se recomienda en el embarazo ni en pacientes pediátricos. La dosificación inicial y de mantenimiento de COMPETACT debe ser conservadora en pacientes con edad avanzada, debido al potencial de disminución de la función renal en esta población. Cualquier ajuste de la dosis, se debe basar en una valoración cuidadosa de la función renal. Por lo general, los pacientes ancianos, debilitados y subalimentados, no deben ser manejados con la dosis máxima de COMPETACT. La vigilancia de la función renal es necesaria para ayudar a prevenir la acidosis láctica asociada a la metformina, particularmente en el anciano.
La terapia con COMPETACT no debe ser iniciada si el paciente muestra evidencia clínica de enfermedad hepática activa o niveles elevados de transaminasas séricas (ALT mayor a 2.5 el límite superior normal) al comienzo de la terapia. Se recomienda la vigilancia de las enzimas hepáticas en todos los pacientes antes del inicio de la terapia con COMPETACT y periódicamente después.
Dosis Máxima Recomendada. COMPETACT está disponible en tabletas para administración oral de 15 mg de pioglitazona y 850 mg de metformina. La dosis máxima recomendada para pioglitazona es de 45 mg diarios. La dosis máxima recomendada para metformina es de 2550 mg en adultos.