AGRASTAT
2020
Indicaciones Terapéuticas:
AGRASTAT® está indicado, en combinación con heparina, en los pacientes con angina inestable o infarto del miocardio sin ondas Q anormales para prevenir trastornos cardiacos isquémicos. También está indicado en los pacientes con síndromes de isquemia coronaria a los que se les practica una angioplastia o aterectomía coronaria, para prevenir complicaciones isquémicas relacionadas con la oclusión brusca de la arteria coronaria tratada (Véase Dosis y vía de administración e Información complementaria, Estudios clínicos).
AGRASTAT® (clorhidrato de tirofibán), un antagonista no peptídico del receptor glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) de las plaquetas, es un inhibidor de la agregación plaquetaria.
Forma Farmacéutica y Formulación:
Solución para infusión y concentrado para Infusión.
El nombre químico del clorhidrato de tirofibán monohidratado, una molécula no peptídica, es monoclorhidrato monohidratado de N-(butilsulfonil)- O-[4-(4piperidinil)butil]-L-tirosina. Su fórmula empírica es C22H36N2O5S•HCl•H2O, y su fórmula estructural es:
El clorhidrato de tirofibán monohidratado es un polvo blanco o blanquecino no higroscópico que fluye libremente. Tiene un peso molecular de 495.08 y es ligeramente soluble en agua.
AGRASTAT® solución intravenosa se suministra como una solución estéril en bolsa de plástico, para administración únicamente por vía intravenosa.
Cada 250 ml de la solución intravenosa premezclada iso-osmótica contienen 14.045 mg de clorhidrato de tirofibán monohidratdo equivalente a 12.5 mg de tirofibán.
El envase flexible está hecho de un plástico en capas múltiples diseñado especialmente (PL 2408). Las soluciones que están en contacto con ese plástico desprenden de él ciertos componentes químicos en muy pequeñas cantidades, pero las pruebas biológicas realizadas confirmaron la inocuidad de esas substancias.
AGRASTAT® concentrado para solución intravenosa es una solución concentrada estéril para ser administrada por vía intravenosa después de diluirla y se presenta en frascos de 50 ml. Cada ml de la solución contiene 0.281 mg de clorhidrato de tirofibán monohidratado, equivalentes a 0.25 mg de tirofibán.
Ingredientes activos: AGRASTAT® se suministra como una solución intravenosa que contiene 0.25 mg/ml (el concentrado) ó 0.05 mg/ml (la solución premezclada) de tirofibán base libre.
Ingredientes inactivos: Cada 250 ml de AGRASTAT® solución intravenosa contienen los siguientes ingredientes inactivos: 2.25 g de cloruro de sodio, 135 mg de citrato de sodio dihidratado y 8 mg de ácido cítrico anhidro. Su pH varía entre 5.5 y 6.5 y puede haber sido ajustado con ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio.
Cada ml de AGRASTAT® concentrado para solución intravenosa contiene los siguientes ingredientes inactivos: 0.16 mg de ácido cítrico anhidro, 2.7 mg de citrato de sodio dihidratado y 8 mg de cloruro de sodio. Su pH varía entre 5.5 y 6.5, y puede haber sido ajustado con ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio.
Presentaciones:
AGRASTAT® se presenta en forma de una solución concentrada para ser diluida en frascos con 50 ml.
AGRASTAT® se presenta también en forma de una solución intravenosa premezclada (en una bolsa de plástico que no es de polivinilcloruro, con 250 ml).
Contraindicaciones:
AGRASTAT* está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de sus componentes.
Como la inhibición de la agregación plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado, AGRASTAT® está contraindicado en pacientes con sangrado interno activo; antecedentes de hemorragia o tumor intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma o que hayan presentado trombocitopenia después de una exposición anterior a AGRASTAT®.
Reacciones secundarias y adversas:
La reacción adversa relacionada con el medicamento reportada con más frecuencia durante el tratamiento concomitante con AGRASTAT®, heparina y ácido acetilsalicílico fue el sangrado (generalmente reportado por los investigadores como capilar o leve). Las incidencias del sangrado mayor y menor usando los criterios del ensayo TIMI* en los estudios PRISM PLUS (Inhibición de los Receptores de las Plaquetas para el Manejo del Síndrome Isquémico-Pacientes Limitados por Signos y Síntomas Inestables) y RESTORE (Estudio con Distribución al Azar sobre la Eficacia del Tirofibán respecto a los Resultados y las Restenosis) fueron las siguientes:
|
Sangrado |
PRISM PLUS† |
RESTORE† |
||
|
AGRASTAT®† |
Heparina |
AGRASTAT®† |
Heparina |
|
|
Sangrado mayor |
1.4 |
18 |
2.2 |
1.6 |
|
Sangrado menor |
10.5 |
8.0 |
12.0 |
6.3 |
|
Transfusiones |
4.0 |
2.8 |
4.3 |
2.5 |
† Los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico si no estaba contraindicado.
‡ Disminución de la hemoglobina >50 g/l, con o sin identificación del punto sangrante, hemorragia intracraneal, o taponamiento cardiaco.
§ Disminución de la hemoglobina >30 g/l, con identificación del punto sangrante, hematuria macroscópica espontánea, hematemesis o hemoptisis.
En el estudio PRISM PLUS no hubo ningún reporte de hemorragia intracraneal en el grupo tratado con AGRASTAT® combinado con heparina ni en el grupo testigo (tratado con heparina). La incidencia de sangrado intracraneal en el estudio RESTORE fue de 0.1% con AGRASTAT® combinado con heparina y de 0.3% en el grupo testigo (tratado con heparina). En el estudio PRISM PLUS la incidencia reportada de sangrado retroperitoneal fue de 0.0% con AGRASTAT® combinado con heparina y de 0.1% en el grupo testigo. En el estudio RESTORE, la incidencia reportada de sangrado retroperitoneal fue de 0.6% con AGRASTAT® combinado con heparina y de 0.3% en el grupo testigo.
Los pacientes del sexo femenino y tos de edad avanzada que recibieron AGRASTAT® con heparina o heparina sola tuvieron una incidencia de complicaciones hemorrágicas mayor que los del sexo masculino y los de menor edad, respectivamente. El aumento del riesgo de sangrado fue similar en los pacientes tratados con AGRASTAT® combinado con heparina y en los tratados con heparina sola, independientemente de la edad o del sexo. No se recomienda hacer ningún ajuste de la dosificación en esos grupos de pacientes (véase Dosis y vía de administración, otros tipos de pacientes).
En los pacientes tratados con AGRASTAT® más heparina fue más frecuente la disminución del número de plaquetas que en el grupo testigo. Esas disminuciones fueron reversibles al suspender la administración de AGRASTAT®. Las plaquetas disminuyeron a menos de 90,000/mm3 en 1.5% de los pacientes, y a menos de 50,000/mm3 en 0.3% de ellos. Después de la readministración del antagonista de los receptores GP IIb/IIIa se ha observado disminución de las plaquetas en pacientes sin antecedentes de trombocitopenia.
Los efectos colaterales no hemorrágicos más frecuentes relacionados con el tratamiento y reportados con una incidencia mayor de 1% con AGRASTAT® más heparina fueron náusea (1.7%), fiebre (1.5%) y cefalea (1.1%), que en el grupo testigo tuvieron incidencias de 1.4%, 1.1% y 1.2%, respectivamente.
En los estudios clínicos, las incidencias de las reacciones adversas fueron generalmente similares en las diferentes razas y en los pacientes con o sin hipertensión, con o sin diabetes mellitus y con o sin hipercolesterolemia.
La incidencia global de las reacciones adversas no hemorrágicas fue mayor en las mujeres que en los hombres y en los pacientes de mayor edad que en los más jóvenes, pero fue similar en el grupo tratado con AGRASTAT® más heparina y en el grupo tratado con heparina sola. (Véase la información anterior sobre las reacciones adversas hemorrágicas).
Se han reportado las siguientes reacciones adversas después de la comercialización:
- Sangrado: Sangrado intracraneal, sangrado retroperitoneal, hemopericardio, hemorragia pulmonar (alveolar) y hematoma epidural de columna.
- Rara vez se han reportado sangrados fatales. Generales: Disminución aguda y/o severa en el número de plaquetas que puede estar asociada a fiebre intermitente o de bajo grado o complicaciones en el sangrado (véase arriba).
- Hipersensibilidad: Reacciones alérgicas severas incluyendo reacción anafiláctica. Los casos reportados ocurrieron durante el quinto día de administración de la infusión de tirofibán, durante el inicio del tratamiento, y durante la readministración de tirofibán. Algunos casos se han asociado con trombocitopenia severa (conteo plaquetario < 10,000/mm3).
Dosis y vía de administración:
Parenteral (intravenoso)
Consideración de uso: Para infusión
El contenido del frasco de AGRASTAT® Concentrado se debe diluir antes de administrarlo (véase instrucciones para su uso).
AGRASTAT® se debe administrar exclusivamente por vía intravenosa con materiales estériles.
AGRASTAT® se puede administrar al mismo tiempo que heparina por la misma línea intravenosa. Se recomienda administrar AGRASTAT* con un equipo de venoclisis calibrado. Se debe evitar la administración intravenosa inicial prolongada, y se deben calcular cuidadosamente la dosis en bolo y la rapidez del goteo intravenoso basándose en el peso corporal del paciente.
En los estudios clínicos los pacientes recibieron también ácido acetilsalicílico, si no estaba contraindicado.
Angina de pecho inestable o infarto del miocardio sin ondas Q anormales: AGRASTAT® se debe administrar por vía intravenosa, combinado con heparina, a la dosificación inicial de 0.4 microgramos/kg/min durante 30 minutos. Al terminar la administración inicial, se debe continuar administrándolo a una dosificación de mantenimiento de 0.1 microgramos/kg/min.
La tabla de abajo se proporciona como una guía para ajustar la dosis según el peso del paciente.
AGRASTAT® inyectable concentrado debe ser previamente diluido a la misma concentración que AGRASTAT® inyectable premezclado como se indica en las siguientes:
Instrucciones de uso.
|
Peso del |
Mayoría de los Pacientes |
Insuficiencia Renal Intensa |
||
|
30 min. |
Rapidez de la |
30 min. |
Rapidez de la |
|
|
30 - 37 |
16 |
4 |
8 |
2 |
|
38 - 45 |
20 |
5 |
10 |
3 |
|
46 - 54 |
24 |
6 |
12 |
3 |
|
55 - 62 |
28 |
7 |
14 |
4 |
|
63 - 70 |
32 |
8 |
16 |
4 |
|
71 - 79 |
36 |
9 |
18 |
5 |
|
80 - 87 |
40 |
10 |
20 |
5 |
|
88 - 95 |
44 |
11 |
22 |
6 |
|
96 - 104 |
48 |
12 |
24 |
6 |
|
105 - 112 |
52 |
13 |
26 |
7 |
|
113 - 120 |
56 |
14 |
28 |
7 |
|
121 - 128 |
60 |
15 |
30 |
8 |
|
129 - 137 |
64 |
16 |
32 |
8 |
|
138 - 145 |
68 |
17 |
34 |
9 |
|
146 - 153 |
72 |
18 |
36 |
9 |
En el estudio en que se demostró su eficacia, generalmente se continuó la administración de AGRASTAT® combinado con heparina durante un mínimo de 48 horas y hasta 108 horas, en promedio, los pacientes recibieron AGRASTAT* durante 71.3 horas. La administración intravenosa se puede continuar durante la angiografía y se debe continuar hasta 12 a 24 horas después de la angioplastia o aterectomía. Los introductores arteriales se deben retirar cuando el tiempo de coagulación activada del paciente sea menor de 180 segundos o dos a seis horas después de terminar la administración de heparina. (Véase Información complementaria, Estudios clínicos).
Angioplastia/Aterectomía: A los pacientes a los que se les empieza a administrar AGRASTAT® al someterlos a una angioplastia/aterectomía se les debe administrar por vía intravenosa en combinación con heparina, un bolo inicial de 10 microgramos/kg en el transcurso de tres minutos, seguido por una dosificación de mantenimiento de 0.15 microgramo/kg/min. (Véase información complementaria, Estudios clínicos).
La tabla de abajo se proporciona como una guía para ajustar la dosis según el peso del paciente.
AGRASTAT® Inyectable concentrado debe ser previamente diluido a la misma concentración que AGRASTAT® Inyectable premezclado como se indica en las siguientes
Instrucciones de uso.
|
Peso del |
Mayoría de los Pacientes |
Insuficiencia Renal Intensa |
||
|
Bolo administrado |
Rapidez de la |
Bolo administrado |
Rapidez de la |
|
|
38 - 45 |
8 |
8 |
4 |
4 |
|
46 - 54 |
10 |
9 |
5 |
5 |
|
55 - 62 |
12 |
11 |
6 |
6 |
|
63 - 70 |
13 |
12 |
7 |
6 |
|
71 - 79 |
15 |
14 |
8 |
7 |
|
80 - 87 |
17 |
15 |
9 |
8 |
|
88 - 95 |
18 |
17 |
9 |
9 |
|
96 - 104 |
20 |
18 |
10 |
9 |
|
105 - 112 |
22 |
20 |
11 |
10 |
|
113 - 120 |
23 |
21 |
12 |
11 |
|
121 - 128 |
25 |
23 |
13 |
12 |
|
129 - 137 |
26 |
24 |
13 |
12 |
|
138 - 145 |
28 |
26 |
14 |
13 |
|
146 - 153 |
30 |
27 |
15 |
14 |
La dosis de mantenimiento de AGRASTAT® se debe administrar durante 36 horas, al cabo de las cuales se debe suspender la administración de heparina y retirar los introductores arteriales cuando el tiempo de coagulación activada del paciente sea menor de 180 segundos.
Pacientes con insuficiencia renal intensa: Como se especifica en las tablas de dosificación anteriores, en los pacientes con insuficiencia renal intensa (depuración de la creatinina < 30 ml/min) se debe disminuir 50% la dosificación de AGRASTAT® (Véase Precauciones generales, Insuficiencia renal intensa, y farmacocinética y farmacodinamia en humanos, Farmacocinética, Características en los pacientes, Insuficiencia renal).
Otros tipos de pacientes: No se recomienda hacer ningún ajuste de la dosificación en los pacientes de edad avanzada (véase Precauciones, Empleo en pacientes de edad avanzada) o del sexo femenino.
Instrucciones para su uso: Si las características de la solución y del envase lo permiten, los medicamentos parenterales se deben examinar visualmente antes de administrarlos, en busca de partículas o cambios de coloración.
El contenido del frasco de AGRASTAT® concentrado se debe diluir antes de administrarlo (véase a continuación Instrucciones para la preparación de la solución de AGRASTAT® a partir del concentrado).
Instrucciones para la preparación de la solución de AGRASTAT® a partir del concentrado:
- Extraer 50 ml de una bolsa de 250 ml de solución salina al 0.9% o de dextrosa al 5% en agua estéril y reemplazarlos con 50 ml de AGRASTAT® concentrado (de un frasco de 50 ml), para obtener una concentración de 50 microgramos/ml. Mezclar bien antes de administrarlo.
- Administrar la solución de acuerdo con la dosificación adecuada según el peso como se describió antes.
- Cualquier porción no utilizada de la solución intravenosa debe desecharse.
AGRASTAT® puede ser administrado en la misma infusión intravenosa de sulfato de atropina, dobutamina, dopamina, clorhidrato de epinefrina, furosemida, lidocaína, clorhidrato de midazolam, sulfato de morfina, nitroglicerina, cloruro de potasio y clorhidrato de propanolol. AGRASTAT® no debe ser administrado en la misma infusión intravenosa de diazepam.
Instrucciones para el uso de AGRASTAT® Solución intravenosa: AGRASTAT® Solución intravenosa se presenta en envases IntraVía® (de plástico PL 2408), es una solución iso-osmótica de 250 ml premezclada con cloruro de sodio al 0.9%, y es estable hasta la fecha de caducidad impresa en la etiqueta cuando se conserva en las condiciones recomendadas.
No se extraiga la solución directamente del envase IntraVía® con una jeringa.
Instrucciones para el uso de los envases IntraVía®:
- Para abrir: Abra la envoltura protectora tirando desde la hendidura que tiene en un lado y extraiga el envase IntraVía®. Es posible que se note cierta opacidad del plástico, debido a la absorción de humedad durante el proceso de esterilización. Eso es normal, y no afecta la calidad ni la seguridad de la solución. La opacidad desaparecerá gradualmente. Compruebe si hay pequeñas fugas de la solución oprimiendo firmemente la bolsa interior.
Si se encuentran fugas deséchese la solución, porque es posible que ya no esté estéril. No se use si la solución no está transparente o el sello no está intacto. No se añadan medicamentos ni se extraiga la solución directamente de la bolsa con una jeringa. - Precaución: No se usen recipientes de plástico conectados en serie, porque se puede provocar embolia gaseosa debido a la extracción de aire residual del envase primario antes de terminar de administrar la solución del envase secundario.
Preparación para la administración:
- Cuelgue el envase por su ojal.
- Retire el protector de plástico de la boquilla de salida situada en el fondo del envase.
- Conecte el equipo de administración. Consulte las instrucciones para el empleo de ese equipo.
- Deseche cualquier porción no utilizada de la solución intravenosa cuando hayan transcurrido 24 horas desde la iniciación de la administración.