SÍNDROME NEFRÓTICO

Trasplante de órganos sólidos: El tratamiento con ciclosporina oral en una formulación de microemulsión debe iniciarse de 4 a 12 horas antes del trasplante a una dosis de 10 a 15 mg/kg, administrada en dos tomas. Esta dosis se continúa posoperatoriamente dividiendo la dosis en dos tomas durante 1 a 2 semanas. En los pacientes con una función estable del injerto, la dosis se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 2 a 6 mg/kg/día. Es necesario el monitoreo farmacocinético cercano y los pacientes en la dosis de mantenimiento deben tener niveles plasmáticos de ciclosporina de 50 a 200 mg/lt. En los pacientes que reciben corticosteroides simultáneamente, una dosis más baja de 5 mg/kg/día de ciclosporina puede mantener un buen funcionamiento del injerto.

Trasplante de médula ósea: La primera dosis debe administrarse un día antes del trasplante, preferentemente como una infusión IV En pacientes con terapia oral, la dosis es de 12.5 mg/kg/día, la cual se divide en dos tomas, por lo menos 3 meses y preferentemente por 6 meses antes de que se abandone lentamente la terapia con ciclosporina. Puede ser necesario continuar la terapia por 12 meses en algunos pacientes. Las dosis más altas de la formulación oral o la administración por infusión I.V. pueden requerirse en presencia de alteraciones gastrointestinales, las cuales podrían disminuir la absorción oral.

La enfermedad del injerto contra el huésped debe responder a la reinstitución de la terapia si es que ésta se desarrolla después de que se retira la ciclosporina. Las dosis bajas de ciclosporina pueden usarse en el tratamiento de la enfermedad crónica y leve del injerto contra el huésped.

Se han desarrollado los lineamientos para la conversión de las formulaciones orales convencionales de ciclosporina a la formulación de microemulsión en pacientes quienes han recibido trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea. Se recomienda un peso inicial para la conversión del peso, con una titulación subsiguiente de la dosis de ciclosporina requerida. La reducción de la dosis al cambiar la formulación puede ser requerida en pacientes que absorbieron pobremente la ciclosporina a partir de las formulaciones orales convencionales, para reducir las concentraciones elevadas obtenidas usando la formulación de la microemulsión. Antes de que se inicie la conversión a la formulación de microemulsión, se deben medir la concentración de ciclosporina, creatinina sérica y la presión sanguínea. Estas mediciones deben repetirse de 4 a 7 días después de pasarse a la formulación de microemulsión y a intervalos regulares durante los primeros 2 meses después de la conversión, como sea necesario.

Artritis reumatoide: La iniciación de la terapia con ciclosporina, como la formulación de microemulsión, debe ocurrir en un periodo de 12 semanas. Para las primeras 6 semanas de tratamiento, la dosis recomendada es de 2.5 mg/kg/día, administrada oralmente dividiendo en dos dosis.

La dosis diaria puede aumentarse gradualmente a un máximo de 4 mg/kg/día si el efecto clínico es insuficiente. Si el tratamiento con la dosis máxima recomendada o tolerada no produce una respuesta adecuada después de 3 meses, se debe abandonar el tratamiento.

La concentración sérica de creatinina debe monitorearse cada 2 semanas durante los primeros 3 meses de terapia. Si la concentración sérica de creatinina aumenta a más de 30% por encima del valor basal en más de una medición, la dosis debe reducirse en 25 a 50% aun si los valores permanecieran dentro del intervalo normal.

La combinación de ciclosporina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos debe usarse con precaución y se requiere un monitoreo muy cercano de la función renal en los pacientes que los reciben. El tratamiento debe abandonarse si se desarrolla la hipertensión que no pueda controlarse mediante una reducción de dosis o una terapia antihipertensiva adecuada.

La ciclosporina está indicada en el tratamiento de pacientes con edades mayores de 18 años con artritis reumatoide severa en quienes la terapia convencional no es efectiva o apropiada. Un estado basal exacto debe establecerse mediante un examen físico, incluyendo las mediciones de la presión sanguínea y la función renal en por lo menos dos ocasiones, antes de iniciar la terapia.

Psoriasis: La dosis inicial recomendada de ciclosporina, como una formulación de microemulsión, es de 2.5 mg/kg oralmente dividiendo la dosis en dos tomas. Se puede aumentar la dosis diaria gradualmente si no hay mejoría después de 1 mes a un máximo de 5 mg/kg. El tratamiento debe abandonarse si no se logra una respuesta suficiente en un plazo de 6 semanas con una dosis diaria de 5 mg/kg o si no se nota la evidencia de disfunción renal. Las dosis iniciales de 5 mg/kg pueden usarse en pacientes cuya condición requiera una mejoría rápida.

La función renal debe monitorearse cada 2 semanas durante los primeros 3 meses de terapia con ciclosporina y a intervalos regulares dependiendo de la dosis, de allí en adelante en pacientes cuya concentración sérica de creatinina permanezca estable. Si la concentración sérica de creatinina aumenta a más de 30% por encima del valor basal en más de una medición, la dosis debe reducirse en 25 a 50%, aun si los valores permanecen dentro del intervalo normal. El tratamiento debe abandonarse si la reducción de dosis no es exitosa en un plazo de 1 mes. El tratamiento también debe abandonarse si se desarrolla la hipertensión que no pueda controlarse mediante la reducción de dosis o una terapia antihipertensiva adecuada. Los pacientes deben evitar una exposición al sol sin protección y la fotoquimioterapia PUVA debido al riesgo potencial de malignidad en la piel.

La dosis diaria de ciclosporina debe titularse individualmente al nivel efectivo más bajo, dividiendo la dosis en dos tomas, para la terapia de mantenimiento.

La ciclosporina está indicada en el tratamiento de pacientes con psoriasis severa en quienes la terapia convencional sea inefectiva o inapropiada. Un estado basal exacto debe establecerse mediante cuidadosos exámenes dermatológicos y físicos, incluyendo mediciones de la presión sanguínea y de la función renal por lo menos en dos ocasiones, antes de iniciar la terapia.

El desarrollo de las malignidades, sobre todo aquéllas de la piel, se ha reportado tanto en los pacientes con psoriasis tratados con ciclosporina como durante el tratamiento con la terapia convencional.

Las malignidades dermatológicas y los trastornos premalignos, tales como la micosis fungoide, deben excluirse o tratarse antes de iniciar la terapia con ciclosporina y ésta debe usarse si es la única opción para la terapia exitosa.

Dermatitis atópica: El intervalo de dosis diaria recomendado de ciclosporina, usando la formulación de la microemulsión, es de 2.5 a 5 mg/kg oralmente dividida en dos tomas por un máximo de 8 semanas. Si una dosis inicial de 2.5 mg/kg no logra una buena respuesta inicial en un plazo de 2 semanas, la dosis puede aumentarse rápidamente a un máximo de 5 mg/kg/día. Un control rápido y adecuado de la misma enfermedad es más probable con una dosis inicial de 5 mg/kg/día administrada oralmente en dos tomas.

La ciclosporina está indicada en el tratamiento de los pacientes mayores de 16 años con dermatitis atópica severa en quienes la terapia convencional no es efectiva o es inadecuada. Un estado basal exacto debe establecerse mediante la examinación física, incluyendo las mediciones de la presión sanguínea y de la función renal en por lo menos dos ocasiones, antes de iniciar la terapia. Se debe dejar que se resuelvan las infecciones de herpes simple activas y se deben controlar las infecciones en la piel ocasionadas por Staphylococcus aureus con agentes antibacterianos adecuados antes de iniciar el tratamiento con ciclosporina. La administración simultánea con eritromicina puede aumentar la concentración sanguínea de ciclosporina y la combinación debe evitarse si es posible. Si no hay alternativa para la eritromicina, las concentraciones sanguíneas de ciclosporina deben monitorearse cercanamente.

Uveítis: 5 mg/kg/día oralmente divididos en dos tomas se recomienda como la dosis inicial hasta que baje la inflamación y mejore la agudeza visual. En casos resistentes la dosis puede incrementarse a 7 mg/kg/día por un periodo corto.

Se puede agregar un esteroide sintético (por ejemplo, prednisona 0.2 a 0.6 mg/kg/día) para acelerar la remisión o combatir los episodios inflamatorios agudos y/o si la última por sí sola comprueba ser insuficientemente efectiva, la formulación de microemulsión de ciclosporina debe retirarse si no hay mejoría después de tres meses.

Para el tratamiento de mantenimiento la dosis debe reducirse gradualmente al nivel efectivo más bajo, el cual no debe exceder los 5 mg/kg/día durante periodos de remisión.

La ciclosporina puede provocar deterioro de la función renal y por lo tanto se debe establecer un valor basal confiable para la creatinina sérica antes del tratamiento. Esto debe derivarse de por lo menos 2 determinaciones, ambas indicando la función renal normal cuando se usen para comprobar la depuración de creatinina mediante una fórmula adecuada. Las determinaciones de creatinina sérica y de la presión sanguínea deben realizarse en intervalos semanales durante 4 semanas de tratamiento y en intervalos mensuales de allí en adelante, o con más frecuencia si se aumenta la dosis. La dosis debe reducirse en 25 a 50% si la creatinina sérica excede el valor basal por más de 30% aun si ésta sigue dentro del intervalo normal y se debe retirar el uso de ciclosporina si no hay una reducción en un plazo de un mes. En los casos en los que la creatinina exceda el valor basal temporalmente por más de 20 a 30%, los aumentos no renales deben eliminarse por medio de determinaciones repetidas. Si la presión sanguínea excede significativamente el valor basal, se debe iniciar la terapia antihipertensiva apropiada y se debe reducir la dosis o retirarse si no le sigue la normalización.

Síndrome nefrótico: Una dosis oral de 5 mg/kg/día o de 6 mg/kg/día en niños (administrada en dos tomas) se recomienda para la inducción de la remisión, excepto en pacientes con niveles permitidos de falla renal, en quienes la dosis inicial no debe exceder de 2.5 mg/kg/día (niveles de creatinina sérica de >200 mmol/lt. en adultos y > 140 mmol/lt. en niños son contraindicaciones).

A los pacientes (particularmente los resistentes a los esteroides) quienes no respondan adecuadamente a la formulación de microemulsión de ciclosporina sola se les debe dar un esteroide oral concomitante a dosis baja.

La formulación de microemulsión de ciclosporina debe retirarse si no hay mejoría después de tres meses de tratamiento.

La dosis debe ajustarse individualmente en función de la eficacia (proteinuria) y seguridad (principalmente creatinina sérica), pero no debe exceder de 5 mg/kg/día en adultos y 6 mg/kg/día en niños.

Para la dosis de mantenimiento debe reducirse gradualmente al nivel efectivo más bajo.