DOLOR

ULTIVA^® sólo deberá administrarse en lugares completamente equipados para la vigilancia y apoyo de las funciones respiratoria y cardiovascular, que cuenten con personal especialmente entrenado en el uso anestésicos y capacitado para reconocer y manejar los eventos adversos esperados por el uso de opioides potentes, incluyendo la reanimación cardiaca y respiratoria. Dicha capacitación debe incluir el acceso oportuno y mantenimiento de vías respiratorias permeables y la asistencia mecánica a la ventilación.

ULTIVA^® se debe administrar en una línea IV exclusiva, con bomba y en infusión continua. Al concluir ésta, se debe lavar adecuadamente, para eliminar completamente los residuos de ULTIVA^® de la línea IV, si ésta se emplea posteriormente, con otro medicamento o solución parenteral.

La línea de infusión exclusiva debe estar conectada a un catéter venoso para minimizar el espacio muerto potencial. Se debe tener cuidado para evitar la obstrucción o desconexión de líneas de infusión.

ULTIVA^® es sólo para uso intravenoso (IV) y nunca debe administrarse por las vías epidural o intratecal (ver Contraindicaciones).

ULTIVA^® es estable por 24 horas a temperatura ambiente (25°C) después de la reconstitución a concentraciones de 20 a 250 mcg/ml. La dilución recomendada para los adultos es de 50 mcg/ml y para los pacientes pediátricos ≥1 año de edad es de 20 a 25 mcg/ml. Se puede diluir con alguna de las siguientes soluciones para uso IV:

• Agua inyectable esterilizada.
• Solución inyectable de dextrosa al 5%.
• Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.9% y dextrosa al 5%, también denominada solución mixta.
• Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.9%. (también denominada solución fisiológica).
• Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.45%.

Además ULTIVA^® es compatible con las siguientes soluciones cuando se administra simultáneamente por vía intravenosa:

• Solución inyectable de Ringer con lactato (Sol de Hartmann).
• Solución inyectable de Ringer con lactato con solución inyectable de dextrosa al 5%.

ULTIVA^® también ha mostrado ser compatible con propofol cuando se administra en una infusión IV.

Para información adicional, incluyendo las tablas para utilizar ULTIVA^® de acuerdo con las necesidades anestésicas del paciente, por favor consulte la información respectiva a continuación.

Anestesia general: La administración de ULTIVA^® debe individualizarse con base en la respuesta del paciente. *No se recomienda su uso como único agente en anestesia general.

Adultos: La siguiente tabla resume las tasas de infusión iniciales y los rangos de dosis:

 

Tabla de dosificación para adultos Los inyecciones lentas deben administrarse en más de 30 segundos
Indicación	Infusión en inyección lenta de ULTIVA® (mcg/kg)	Infusión continua de ULTIVA® (mcg/kg/min)
		Tasa inicial	Rango
*Inducción de anestesia en pacientes ventilados	1 (administración en no menos de 30 segs)	0.5 a 1	—
Manejo de anestesia en pacientes ventilados
Oxido nitroso (66%)	0.5 a 1	0.4	0.1 a 2
Isofluorano (dosis inicial 0.5 MAC)	0.5 a 1	0.25	0.05 a 2
Propofol (dosis inicial 100 mcg/kg/min)	0.5 a 1	0.25	0.05 a 2
Anestesia con ventilación espontánea	No recomendada	0.04	0.025 a 0.1
Continuación de la analgesia en el periodo postoperatorio inmediato	No recomendada	0.1	0.025 a 0.2

* Cuando se administra ULTIVA^® en la inducción, debe inyectarse lentamente en un tiempo mayor de 30 segundos.

Con las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente las dosis de hipnóticos requeridos para mantener la anestesia. En consecuencia el isoflurano y el propofol deben administrarse como se recomienda en la tabla para evitar una excesiva profundidad anestésica (ver Medicación concomitante en esta sección). No hay información disponible para recomendar las dosis de hipnóticos con el uso simultáneo de remifentanilo.

Inducción de la anestesia: ULTIVA^® debe administrarse con alguno de los siguientes hipnóticos: propofol, tiopentona o isoflurano, para la inducción de anestesia. ULTIVA^® puede administrarse a una tasa de infusión de 0.5 a 1 mcg/kg/min con o sin bolo inicial de 1mcg/kg durante no menos de 30 segundos. No se necesita el bolo si la intubación endotraqueal se efectúa 8 a 10 minutos después de iniciada la infusión de ULTIVA^®.

Mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la tasa de la infusión de ULTIVA^® debe ser disminuida de acuerdo con la técnica anestésica, tal y como se indica en la tabla anterior. Debido al rápido inicio y corta duración de la acción de ULTIVA^®, la administración durante la anestesia puede ser titulada a dosis mayores con incrementos de 25 a 100% o a dosis menores con reducciones de 25 a 50% cada 2 a 5 minutos, para lograr el nivel deseado de respuesta mu-opioide. En respuesta a la anestesia ligera, pueden administrarse inyecciones lentas complementarias cada 2 a 5 minutos.

Uso en pacientes anestesiados, con ventilación espontánea y con la vía aérea controlada o asegurada (por ejemplo, con mascarilla laríngea): Es posible que ocurra depresión respiratoria en pacientes anestesiados con la vía aérea asegurada. Se debe tener cuidado especial para ajustar la dosis a las necesidades del paciente y tener presente que puede requerirse el apoyo mecánico ventilatorio. La tasa de infusión inicial recomendada para la analgesia suplementaria o adicional en el paciente anestesiado con respiración espontánea es de 0.04 mcg/kg/min, titulado hasta alcanzar el efecto. Se ha estudiado la tasa de infusión en el rango de 0.025 a 0.1 mcg/kg/min. La administración en bolo no se recomienda en pacientes anestesiados con ventilación espontánea.

Continuación de la analgesia en el postoperatorio inmediato: En caso de que no se haya proporcionado analgesia de duración prolongada al final de la cirugía, ULTIVA^® puede ser necesaria para mantener la analgesia durante el postoperatorio inmediato, hasta lograr que la analgesia de duración prolongada haya alcanzado su efecto máximo.

En pacientes ventilados mecánicamente, la tasa de infusión debe continuar titulándose hasta lograr el efecto.

En los pacientes con ventilación espontánea, la tasa de infusión de ULTIVA^® debe reducirse inicialmente a una proporción de 0.1 mcg/kg/min. La tasa de infusión entonces puede incrementarse o bajarse en no menos de 0.025 mcg/kg/min cada cinco minutos, para equilibrar el nivel de analgesia del paciente y la frecuencia respiratoria. ULTIVA^® sólo deberá administrarse en un lugar totalmente equipado para la vigilancia y apoyo de las funciones respiratoria y cardiovascular y con la estricta supervisión de personal especializado para reconocer y manejar los efectos depresores respiratorios de opioides potentes.

No se recomienda la administración de ULTIVA^® en bolo para tratar el dolor durante el periodo postoperatorio en pacientes con respiración espontánea.

* Para el retiro de la infusión de ULTIVA^®: Debido a la efímera acción de ULTIVA^®, no se presentará actividad residual opioide entre 5 a 10 minutos después de que se le retire. Para aquellos pacientes que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos y quienes se anticipa dolor postoperatorio, los analgésicos deben administrarse antes o inmediatamente después de retirar ULTIVA^®. Debe darse suficiente tiempo para alcanzar el efecto máximo del analgésico de acción más prolongada. La opción del analgésico debe ser apropiada para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de cuidados postoperatorios.

Medicación concomitante: El remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de anestésicos inhalados, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos para anestesia (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Las dosis de los siguientes agentes usados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam se disminuyen hasta en 75% cuando se usan de manera concurrente con el remifentanilo.

Pacientes pediátricos (1 a 12 años de edad):

Inducción de la anestesia: No hay información suficiente para hacer recomendaciones de dosis de inducción en este grupo etario.

Mantenimiento de la anestesia: Tabla de dosis para el mantenimiento de la anestesia en pacientes pediátricos (1 a 12 años de edad).

Las inyecciones lentas deben administrarse en más de 30 segundos.

 

Agente anestésico concomitante	Infusión en inyección lenta de ULTIVA® (mcg/kg)	Infusión continua de ULTIVA® (mcg/kg/min)
		Tasa inicial	Tasas de mantenimiento comunes
Oxido nitroso (70%)	1	0.4	0.4 a 3
Halotano (dosis inicial 0.3 MAC)	1	0.25	0.05 a 1.3
Sevoflurano (dosis inicial 0.3 MAC)	1	0.25	0.05 a 0.9
Isofluorano (dosis inicial 0.5 MAC)	1	0.25	0.06 a 0.9

* Cuando se administra ULTIVA^® en la inducción, debe inyectarse lentamente en un tiempo mayor de 30 segundos.

Cuando se administra por infusión en bolo, ULTIVA^® debe administrarse en más de 30 segundos. La cirugía debe comenzar por lo menos 5 minutos después de haber comenzado la infusión de ULTIVA^®, si no se ha dado una dosis en bolo. Los pacientes pediátricos deben ser vigilados y la dosis debe ser titulada hasta alcanzar la profundidad de analgesia apropiada para el procedimiento quirúrgico.

Medicación concomitante: Con las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerido para mantener la anestesia. Por esta razón, isoflurano, halotano y sevoflurano deben administrarse como se recomienda en la tabla para evitar una excesiva profundidad anestésica. No hay información disponible para las dosis de otros hipnóticos en uso simultáneo con remifentanilo (ver Medicación concomitante).

Retiro de la infusión de remifentanilo: por la rápida desaparición del efecto analgésico de ULTIVA^®, no hay efecto narcótico residual después de 5 a 10 minutos de haber suspendido la infusión. Para los pacientes que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos asociados a dolor post operatorio, deben anticiparse los requerimientos analgésicos postoperatorios apropiados.

Neonatos/infantes (menores de un año): El perfil farmacocinético de remifentanilo en neonatos/infantes (menores de 1 año) es comparable con el que se observa en adultos después de la corrección de las diferencias por peso corporal. No obstante, no hay suficiente información clínica para hacer recomendaciones de dosis para este grupo etario.

Anestesia cardiaca:

Pacientes adultos:

 

Dosificación para anestesia cardiaca
Indicación	Infusión en inyección inyección lenta ULTIVA® (mcg/kg)	Infusión contínua de ULTIVA® (mcg/kg/min)
		Tasa inicial	Tasas de infusión comunes
Intubación	No recomendada	1	—
Mantenimiento de la anestesia
Isofluorano (dosis inicial 0.4 MAC)	0.5 a 1	1	0.003 a 4
Propofol (dosis inicial 50 mcg/kg/min)	0.5 a 1	1	0.01 a 4.3
Continuación de analgesia postoperatoria antes de la extubación	No recomendada	1	0 a 1

* Cuando se administra ULTIVA^® en la inducción, debe inyectarse lentamente en un tiempo mayor de 30 segundos.

Período de inducción de la anestesia: Después de la administración de hipnóticos para lograr la pérdida de la conciencia, ULTIVA^® debe administrarse a una tasa de infusión inicial de 1 mcg/kg/min. No se recomienda el uso de infusiones en bolo de ULTIVA^® durante la inducción de pacientes sometidos a intervenciones cardiacas. La intubación endotraqueal debe efectuarse al menos 5 minutos después de iniciada la infusión.

Mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de la infusión de ULTIVA^® debe titularse de acuerdo con la necesidad del paciente. Pueden administrarse dosis complementarias en inyecciones lentas, a las dosis que indica la tabla y según se requiera. A los pacientes cardiacos de alto riesgo, como aquellos con función ventricular pobre, debe  administrárseles una dosis máxima en bolo de 0.5 mcg/kg. Estas recomendaciones de dosis también se aplican durante el bypass cardiopulmunar hipotérmico.

Medicación concomitante: A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad del agente hipnótico requerido para mantener la anestesia. Por esta razón el isoflurano y el propofol deben administrarse como se recomienda para evitar una excesiva profundidad anestésica. No hay información disponible para las recomendaciones de dosis de otros hipnóticos en uso simultáneo con el remifentanilo.

Continuación de la analgesia postoperatoria antes de la extubación: Se recomienda mantener la infusión de ULTIVA^® en la tasa final intraoperatoria durante la transferencia del paciente al área de recuperación postoperatoria. A la llegada a esta área, se debe vigilar de cerca el nivel de analgesia y sedación del paciente y ajustar la tasa de infusión de ULTIVA^® para satisfacer los requerimientos individuales del paciente.

Para el retiro de ULTIVA^®: Los pacientes deben recibir analgésicos alternativos y agentes sedantes con suficiente tiempo de anticipación. La elección y dosis del agente o agentes deben ser los adecuados para el nivel de cuidado postoperatorio del paciente.

Se recomienda retirar la infusión de ULTIVA^® reduciendo la proporción de la infusión en decrementos de 25% en intervalos de por lo menos 10 minutos hasta que la infusión esté descontinuada. Durante el retiro del ventilador, la infusión de ULTIVA^® no debe aumentarse y sólo debe titularse en reducción, complementándose, según se requiera, con analgésicos alternativos.

Se recomienda tratar los cambios hemodinámicos, tales como hipertensión y taquicardia, con los agentes alternativos según sea adecuado.

Pacientes pediátricos: No hay suficiente información para hacer recomendaciones de dosis en cuanto a cirugías cardiacas en pediatría.

Uso en cuidados intensivos: ULTIVA^® puede usarse inicialmente como agente único para la analgesia y sedación en pacientes con ventilación mecánica que se encuentran en cuidados intensivos.

Se recomienda iniciar ULTIVA^® con una tasa de infusión de 0.1 a 0.15 mcg/kg/min. La tasa de infusión debe ser titulada en incrementos de 0.025 mcg/kg/min para lograr el nivel deseado de analgesia y sedación. Se debe dar un periodo de por lo menos 5 minutos entre esos ajustes. El nivel de analgesia y sedación debe vigilarse cuidadosamente y revalorar constantemente, en consecuencia la tasa de infusión de ULTIVA^® debe ajustarse. Si se alcanza una tasa de infusión de 0.2 mcg/kg/min y no se ha logrado una sedación adecuada, se recomienda iniciar el sedante apropiado, se debe titular la dosis de este agente para obtener el nivel deseado de sedación. Pueden hacerse incrementos posteriores a la tasa de infusión ULTIVA^® en aumentos de 0.025 mcg/kg/min en caso de que se requiera analgesia adicional.

Se ha estudiado ULTIVA^® en pacientes en cuidados intensivos en estudios clínicos bien controlados con una duración de hasta tres días. Existe información adicional de ensayos clínicos limitados de duración más larga.

La siguiente tabla resume las tasas iniciales de infusión y rango de dosis típica para la administración de analgesia y sedación en estos pacientes:

Dosificación para el uso de ULTIVA^® en cuidados intensivos: Los inyecciones lentas deben administrarse en más de 30 segundos.

 

Infusión contínua mcg/kg/min
Tasa inicial	Rango
0.1 a 0.15	0.006 a 0.74

En la Unidad de Cuidados Intensivos no se recomienda la administración en dosis horarias, sino siempre en infusión continua.

El uso de ULTIVA^® reducirá los requerimientos de los sedantes que se empleen en forma concomitante, de acuerdo a la siguiente tabla.

Dosis inicial recomendada de agentes sedantes, si se requieren:

 

Agentes sedantes	Bolo (mg/kg)	Infusión (mg/kg/h)
Propofol Midazolam	Hasta 0.5 Hasta 0.03	0.5 0.03

Para permitir la titulación separada de los respectivos agentes, los agentes sedantes no deben administrarse mezclados con ULTIVA^®.

Anestesia con cuidado monitoreado y analgesia adicional para pacientes ventilados mecánicamente que son sometidos a procedimientos molestos: Puede requerirse un incremento en la tasa de infusión existente de ULTIVA^® para proporcionar una cobertura analgésica adicional a los pacientes ventilados que son sometidos a procedimientos molestos y/o dolorosos tales como succión endotraqueal, cambios de vendajes en heridas y fisioterapia. Se recomienda mantener la tasa de infusión de ULTIVA^® en por lo menos 0.1 mcg/kg/min, 5 minutos antes de comenzar el procedimiento de estimulación. Pueden hacerse ajustes posteriores de dosis cada 2 a 5 minutos en incrementos de 25 a 50% de anticipación, en respuesta a los requerimientos adicionales de analgesia.

Se ha administrado una tasa de infusión de 0.25 mcg/kg/min, hasta un máximo de 0.75 mcg/kg/min, para la anestesia/analgesia adicional durante los procesos de estimulación.

Retiro de ULTIVA^®: Antes de retirarla, los pacientes deben recibir un analgésico alternativo y agentes sedantes con suficiente tiempo de anticipación. La elección adecuada y dosis del agente o agentes deben anticiparse y administrarse.

Con el fin de asegurar una emergencia anestésica equilibrada de un régimen basado en ULTIVA^®, se recomienda que la tasa de infusión de ULTIVA^® sea titulada en etapas de 0.1 mcg/kg/min sobre un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación.

Después de la extubación, se debe reducir la tasa de infusión en fracciones de 25% en intervalos de por lo menos 10 minutos hasta retirar la infusión.

Durante la desconexión del ventilador, no debe incrementarse la infusión de ULTIVA^® y sólo debe hacerse una titulación decreciente y complementada con analgésicos alternativos, según se requiera.

Pacientes pediátricos en cuidados intensivos: No hay información disponible sobre el uso en pacientes pediátricos.

Pacientes con trastornos renales en cuidados intensivos: No se necesitan ajustes en las dosis recomendadas anteriormente en los pacientes con trastornos renales, incluyendo aquellos que están bajo una terapia de reemplazo renal.

Pacientes con características especiales:

Edad avanzada (más de 65 años de edad):

Anestesia general: La dosis inicial de remifentanilo, administrada a pacientes mayores de 65 años, debe ser la mitad de la dosis recomendada para adultos y titularse de acuerdo con las necesidades del paciente, ya que se ha observado un aumento de sensibilidad en los efectos farmacológicos del remifentanilo en esta población de pacientes.

Este ajuste en las dosis se aplica al uso en todas las fases de la anestesia incluyendo la inducción, el mantenimiento y la analgesia postoperatoria inmediata.

Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (ver Anestesia cardiaca –Tabla de dosificación).

Cuidados intensivos: No se requiere reducción de la dosis inicial.

Pacientes obesos: Se recomienda que para pacientes obesos, la dosis de ULTIVA^® se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que en esta población, la eliminación y volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real.

Insuficiencia renal: No se necesitan ajustes en la dosis con relación a la usada en adultos sanos, ya que el perfil farmacocinético del remifentanilo no se modifica en estos pacientes.

Insuficiencia hepática: No se necesita ajustar las dosis con relación a la usada en adultos sanos, ya que el perfil farmacocinético del remifentanilo no se modifica en estos pacientes. No obstante, los pacientes con hepatopatías severas pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos depresores respiratorios del remifentanilo. Estos pacientes deben vigilarse de cerca y la dosis de remifentanilo debe ser titulada a las necesidades individuales del paciente.

Neurocirugía: La limitada experiencia clínica en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos ha mostrado que no se requieren recomendaciones especiales en la dosis.

Pacientes ASA III/IV:

Anestesia general: Es posible que los efectos hemodinámicos de los opioides potentes sean más pronunciados en pacientes ASA III/IV, por lo que se debe tener cuidado cuando se administre ULTIVA^® en esta población. Por lo tanto, se recomienda reducir la dosis inicial y hacer una valoración posterior hasta alcanzar el efecto.

Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (ver Anestesia cardiaca –Tabla de dosificación).