En el hipotiroidismo viral, ¿se inicia tratamiento?

Algunos virus pueden condicionar tiroiditis y en una de sus fases presentar hipotiroidismo debido a que la mayoría se recupera después de unas semanas; la conducta general es vigilar y, en caso de no recuperar el estado eutiroideo, entonces recibir tratamiento o si el hipotiroidismo tiene muchas manifestaciones clinicas o es de un grupo de riesgo, se puede dar tratamiento y vigilar estrechamente debido a que lo más común es que se recupere el estado eutiroideo.

¿Cada cuánto tiempo se incrementa la dosis de levotiroxina en adultos si iniciamos con 1.8 microgramos?

Una vez que se está utilizando la dosis meta por kg de peso, hay que hacer el perfil tiroideo de control en 6 a 8 semanas, para ver si está en la meta objetivo de TSH. Si ya está en ella, los siguientes estudios pueden irse espaciando hasta cada 6 a 12 meses y cuando no cambien las condiciones del pacientes o se agreguen fármacos que puedan interfierir. Si no se alcanzó la meta, se hace ajuste de la dosis y se hace nuevo perfil en 6 a 8 semanas.

¿Cuál es la hormona que debemos considerar alterada para iniciar el tratamiento?, y ¿cuáles son las cifras?

Cuando la TSH está sobre el valor normal alto con T4 libre baja se considera hipotiroidismo manifiesto y requiere tratamiento. En caso de solo tener elevación de TSH se debe valorar la presencia de AcTPO, repetir el perfil tiroideo y ver si la persona pertenece a un grupo de riesgo cardiovascular que pueda tener beneficio con el tratamiento.

Refiere que hay que iniciar el tratamiento con una dosis de 1.6 microgramos, aumentándola de una manera progresiva, ¿cuál será una dosis baja para iniciar el tratamiento?

 Si pertenece a un grupo de riesgo por enfermedad cardiovascular o es adulto mayor, puede inicirase con 12.5 a 25 mcg al día de levotiroxina y subir la dosis cada 7 a 14 días hasta llegar a la dosis meta establecida por peso del paciente.

¿Es válido basarse solamente en TSH, T3 y T4 libre para hacer el diagnóstico de problemas tiroideos (hiper o hipotiroidismo)?

 Para establecer hipotiroidismo e hipertiroidismo, el diagnóstico se basa en los resultados del perfil tiroideo para complementar y ver las causas, en particular hacer diagnóstico diferencial de una tirotoxicosis por tiroiditis de un hipertiroidismo se puede requerir gammagrama, reactantes de fase aguda y/o determinación de anticuerpos antiroideos (AcTPO y/o AcTSH-R).

¿Cuál es la dosis recomendada de levotiroxina para iniciar el tratamiento en jóvenes?

 En hipotiroidismo manifiesto 1.6 a 1.8 mcg al día por kg de peso y se ajusta de ser necesario con el perfil tiroideo de control en 6 a 8 semanas.

¿Se puede considerar que el envejecimiento condiciona un incremento sostenido de la hormona estimulante de la glándula tiroides?

 Los estudios muestran una elevación normal de TSH hasta alrededor de 6.5 a 7 mUI/L de TSH adultos mayores.

¿Qué otros medicamentos podemos utilizar en el tratamiento del hipotiroidismo?

 La terapia inicial y recomendada en la mayoría de las guías es con levotiroxina. La liotironina se puede considerar en casos particulares y siempre ver que no condicione mayor riesgo por la potencia que tiene, sobre todo en adultos mayores; con enfermedad cardiovascular; en búsqueda de embarazo o embarazadas.

¿Cuáles son los signos y síntomas característicos de los pacientes propensos a desarrollar hipotiroidismo, para sospechar del padecimiento y realizar un perfil tiroideo?

 Los grupos de riesgo son aquellos con antecedente personal o familiar de enfermedaddes tiroideas o autoinmunes; haber tenido abortos espontáneos o infertilidad. No hay un dato clínico patognomónico, pero la presencia de síntomas asociados a hipotiroidismo.

¿Podemos incluir el perfil tiroideo como un estudio de rutina?

 Se recomineda el escrutinio en los grupos de riesgo, que son aquellos con antecedente personal o familiar de enfermedaddes tiroideas o autoinmunes; haber tenido abortos espontáneos o infertilidad. No hay un dato clínico patognomónico, pero la presencia de síntomas asociados a hipotiroidismo.

¿Qué sucede con los pacientes a los que se les efectúa tiroidectomía total por carcinoma tiroideo?

 Se debe sustituir con hormona tiroidea, el ajuste de la dosis se basa en la estadificación de riesgo, presencia de comorbilidades, tolerancia del paciente y en la respuesta al tratamiento del carcinoma.

En un paciente de 72 años con diagnóstico de arritmia e hipotiroidismo subclínico, ¿cómo sería el seguimiento?

 Se tiene que ver si los valores de TSH están incrementando; pasar de 10 mUI/L o tiene AcTpo positivos; se puede dar tratamiento con levotiroxina empezando con dosis bajas de 12.5 a 25 mcg al día por una a dos semanas e ir incrementado la dosis hasta llegar a la meta de dosis por kg de peso y valorar el perfil tiroideo en 6 a 8 semanas; mantener vigilancia cardiológica.

 ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para el hipotiroidismo en adultos mayores?

El tratamiento recomendado es con levotiroxina.

¿Cuánto tiempo se deja a un paciente en observación?, y ¿cuál será el factor señal para iniciar el tratamiento?

 Se debe realizar un seguimiento periódico, dependiendo de los factores de riesgo del paciente podría hacer un perfil tiroideo de control en 2 a 6 meses y mantener en vigilancia cada 6 a 12 meses, así como explicar signos y síntomas de alerta que requieran una valoración anticipada.

En los pacientes diabéticos con hipotiroidismo sin insuficiencia renal crónica, ¿cuál es la dosis estándar?

 La dosis es igual para adulto joven en hipotirodismo manifiesto 1.6 a 1.8 mcg/kg/día, en etapa subclínica la mitad de esta dosis. En caso de tener enfermedad cardiovascular establecida iniciar con dosis baja 12.5 a 25 mcg de levotiroxina al día hasta llegar a la dosis meta; realizar el perfil tiroideo de control en 6 a 8 semana para valorar si requiere ajuste de dosis en base a la meta de TSH buscada.

¿Cuál es el valor límite de T4 libre para iniciar tratamiento?

 En general se busca mantener T4 Libre en la media a la parte superior normal y vigilar no se suprima la TSH. En caso de hipotiroidismo central sólo mantener T4 libre como se comentó.

¿Cuándo una TSH se considera anormal?

 Cuando está fuera de los límites de referencia para edad o cuando no corresponda con la contrarregulación de los niveles de T4 libre cuando está fuera de los límites de referencia para edad o cuando no corresponda con la contrarregulación de los niveles de T4 libre.

¿La dosificación es igual en el adulto mayor que en el joven?

 En el adulto mayor con hipotiroidismo manifiesto la dosis calculada en manifiesto es de 1.1 mcg/kg/día con inicio de dosis bajas de 12.5 a 25 mcg de levotiroxina al día con incremento igual cada 7 a 14 días hasta llegar a la dosis meta; hacer perfil tiroideo de control en 6 a 8 semanas para ver si hay que hacer algún ajuste con base a TSH meta que adulto mayor en general de 4 a 7 mUI/L.

¿Qué tipo de dieta podrá llevar el paciente de este caso clínico?

 Hay algunos alimentos que se consideran bociogenos como col de bruselas, brocoli, yuca. Como tal no se contraindica su consumo, pero se podria sugerir un consumo esporadico de los mismos y como tal no se precisa de una dieta en especial.

¿Se puede iniciar tratamiento con 25 µg en adultos mayores con TSH arriba de 10?

 Sí, se incrementa la dosis cada 7 a 14 días hasta llegar a la dosis meta por el peso y se valora con un perfil tiroideo a las 6 a 8 semanas si está en la meta de TSH buscada  para adultos mayores en general es estar entre 4 a 7 mUI/L.

¿Será conveniente ultrasonido tiroideo en el caso clínico expuesto?

 La recomendación para realizar ultrasonido de cuello es cuando a la exploración detectamos un creceimiento o masa en la cara anterior del cuello.

¿Es común la pérdida de peso en un adulto mayor con hipotiroidismo?

Se puede presentar aunque lo más común de perder peso en un adulto mayor es la asociación con hipertiroidismo.

¿Qué hay con el manejo del hipotiroidismo en pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa 5?, en este caso, considerando que el hipotiroidismo suele acompañar a la insuficiencia renal crónica

 Cuando un paciente en esta condición tiene también presenta hipotiroidismo aplica también la sustitución con hormonas tiroideas y ajustes en base a la meta de TSH para el grupo de edad de la persona.

En pacientes jóvenes, ¿qué valor debe tener la TSH para considerar a un paciente hipotiroideo?

 Cuando la TSH está sobre el valor normal alto con T4 libre baja se considera hipotiroidismo manifiesto y requiere tratamiento. En caso de sólo tener elevación de TSH se debe valorar la presencia de AcTPO, en caso de estar estos positivos también hay que considerar el tratamiento.

En una mujer mayor de 75 años y con TSH de 8.9 mcg/dL y anticuerpos peroxidasa tiroideos positivos, ¿se inicia tratamiento?

 Se deben considerar en este caso las condiciones de fragilidad del paciente y los riegsos beneficios de la terapia y, de ser así, sí podría ser candidata a tratamiento inciando con dosis bajas de levotiroxina y ajustando en base a la meta de TSH para edad o se puede vigilar y si la TSH incrementa > 10 mUI/L tendría mayor sustento el tratamiento y los beneficios de este. En caso de ser mayor a 80 años en condiciones subclínicas se debe valorar los riesgos beneficios, ya que en condiciones subclínicas  también se ha descrito aumento de riesgo incluso mortalidad.

Tomando en consideración que todos los órganos y sistemas con la edad disminuyen su función, ¿sería importante considerar a los pacientes seniles como insuficientes y apoyarlos en el tratamiento?

 Cuando se tiene hipotirodiismo manifiesto (TSH elevada y T4 libre baja) sí tendría beneficio el tratamineto; en la condición subclínica se debe valorar riesgo beneficio y condiciones de fragilidad en el paciente. En mayores de 80 años en condiciones subclínicas se debe vigilar, ya que incluso el tratamiento se ha descrito con mayor asociación de riesgo e incluso de mortalidad.

¿La insuficiencia cardiaca es una comorbilidad más frecuente en estos pacientes?

 Es una de las más frecuentes, también la cardiopatía aterosclerótica.

¿Cuál será el manejo farmacológico en el paciente del caso clínico?

 Generalmente el efecto de la alimentación en condiciones de hipotiroidismo es limitada; deben considerarse factores asociados como IMC para valorar si requiere otro tipo de intervenciones.

Ante sintomatología evidente de hipotiroidismo y una TSH menor de 7, ¿cuál de los dos criterios prevalece?

 La sintomatología es subjetiva y puede ser causada por otras comorbilidades, el criterio bioquímico prevalece.

Un paciente presenta hipotiroidismo subclínico con hipertensión arterial sistémica y nefropatía, ambas causan sintomatología muy similar a la ocasionada por el hipotiroidismo, ¿cuándo iniciar tratamiento?

 Cuando la concentración de TSH es mayor de 10 mU/ml.

En pacientes con suficiencia renal crónica con tratamiento de hipotiroidismo, ¿existen metas de tratamiento específicas?

La prevalencia varía con base en el deterioro de la función renal y esta se incrementa hasta en un 20% en etapas avanzadas de la ERC. Las metas de control para hipotiroidismo dependen del grupo de edad a la que corresponde el individuo afectado.

En los pacientes que desde los 40 o 50 años toman levotiroxina y actualmente tienen 70 o más, ¿la titulación de la TSH se valora igual a las tablas expuestas?

 En pacientes con hipotiroidismo establecido, el ajuste de la dosis de levotiroxina se basa en los requerimientos para el grupo de edad en la que se encuentre el paciente (a mayor edad, menor requerimiento de hormona tiroidea).

¿A qué hora del día es más adecuado dar la dosis de levotiroxina?, y ¿cuantas horas antes o después de la administración de hierro?

El mejor horario es por la mañana entre las 6 y 8 am, lo ideal es establecer una hora específica con base en los hábitos de sueño de los pacientes. Idealmente se debe de tomar la levotiroxina en ayuno y esperar una hora para desayunar. Medicamentos como el hierro se deben administrar 4 horas posteriores a la toma de levotiroxina.

¿El embarazo por sí mismo predispone a un aumento de la TSH?

Durante el embarazo existe un requerimiento mayor de hormonas tiroideas, lo que incrementa las demandas maternas y fetales. Al inicio del embarazo incluso hay una disminución de TSH por efecto de la gonadotropina coriónica, si las demandas no se satisfacen, se iniciará el incremento de TSH.

En caso de embarazo y obesidad con hipotiroidismo manifiesto, ¿qué dosis se sugiere?

La dosis inicial se calcula con base al peso ideal para la paciente y la dosis recomendada es de 1.6 mcg/kg/dia. Se debe ajustar el tratamiento para lograr las metas de TSH establecidas para cada trimestre de la gestación (se debe realizar perfil tiroideo a las 6 semanas de iniciada la levotiroxina).

¿Cuáles son los costos y los lugares para determinar la presencia de anticuerpos en caso de que tenga dudas para iniciar el tratamiento en embarazadas con niveles de TSH en cantidades dentro del rango normal?

Los anticuerpos anti TPO (tiroperoxidasa) y los anti Tg (tiroglobulina) se encuentra disponibles en la gran mayoría de los laboratorios; su costo varía según el laboratorio en el que se realice el estudio.

¿Esta paciente es considerada de alto riesgo y debería estar en segundo nivel?

El hipotiroidismo en el embarazo se considera un estado de alto riesgo para la madre y el feto, y debe ser manejada en un medio hospitalario que cuente con los recursos necesarios para su atención.

En pacientes de 30 a 50 años, ¿en qué rango se debe de mantener la hormona estimulante de la tiroides y la T4 libre para mantenerla eutiroidea?

La concentración óptima de TSH es entre 1.5 y 2.5, y la concentración de T4 libre debe encontrase en los rangos de normalidad y preferentemente en la mitad superior del rango.

¿Qué interacción tienen los suplementos de hierro administrados en la embarazada con hipotiroidismo? ¿Por qué no debemos de administrarlos?

La suplementación con hierro sí debe administrarse en mujeres embarazadas cuando así se requiera. Lo destacable es que estos fármacos disminuyen la absorción de levotiroxina, por lo que no deben combinarse en una sola toma, se debe esperar por lo menos 4 horas después de haber tomado la levotiroxina.

¿Qué importancia tiene la edad?

La edad no es un factor de riesgo para el desarrollo de patología tiroidea, lo que sí es importante de mencionar es que la edad modifica los requerimientos de hormonas tiroideas.

¿Cuál sería la dosis inicial de levotiroxina en el primer embarazo?, y ¿qué factor pronóstico tenemos de que no desarrolla preeclampsia?

La dosis debe calcularse por el peso ideal de la paciente; la dosis que se recomienda es 1.6 mcg/kg/día y debe ajustarse con base en las metas establecidas de TSH para el trimestre correspondiente. El desarrollo de preclampsia es multifactorial; sin embargo, es conocido el mayor riesgo de desarrollar esta alteración en mujeres hipotiroideas, por lo que el hipotiroidismo debe ser tratado.

En las pacientes embarazadas que su TSH es de 2.5, ¿requieren tratamiento o se consideras normales?

Una concentración de TSH de 2.5 en el embarazo se considera dentro del rango de normalidad para el primer trimestre de la gestación y no requiere tratamiento farmacológico. Si la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad tirodea, se debe solicitar anticuerpos anti TPO solo si TSH > 2.5 y se debe vigilar la función tiroidea en forma periódica.

¿Qué valor de TSH debe de existir para iniciar el tratamiento en embarazadas?

Una concentracion de TSH mayor de 10 es indicativo de inicio de tratamiento con levotiroxina, en pacientes con TSH > 4 y con la presencia de anticuerpos anti TPO y anti TG también deben recibir tratamiento, la controversia del tratamiento radica en aquellas pacientes con TSH >2.5 sin anticuerpos positivos.

En esta paciente, ¿se deberá tomar ultrasonido tiroideo?

Este estudio está indicado en pacientes con lesiones palpables en la tiroides, las cuales se identifican durante la exploración física, o bien, en pacientes que mencionen síntomas obstructivos (disfagia, opresion en cuello o disnea).

En las pacientes que se inicia tratamiento con levotiroxina, en el posparto, ¿cuánto es la reducción de la dosis recomendada o en qué porcentaje debe de reducirse la dosis?

En las pacientes en las que se identificó hipotiroidismo por primera vez en el embarazo se debe reducir la dosis de levotiroxina en un 50% al momento del posparto y se debe solicitar perfil tiroideo a las 6 semanas. En mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo se debe regresar a la dosis habitual de levotiroxina establecida previo a la concepción.

¿Se debe de continuar la dosis en el primer trimestre hasta no tener un nuevo perfil tiroideo?

En pacientes con hipotiroidismo establecido que toman levotiroxina en forma habitual y se establece diagnóstico de embarazo, se recomienda incrementar el 30% de su dosis debido a las demandas de hormona tiroidea durante el embarazo y ajustar la dosis con base a las metas de control para cada trimestre de la gestación.

¿Qué interacciones se tienen cuando se inicia manejo con levotiroxina y suplementos vitamínicos como el hierro?

Diversos fármacos pueden modificar la absorción de levotiroxina, los multivitamínicos y los suplemnetos con hierro también interfieren, por lo que se recomienda administrar estos fármacos 4 horas posteriores a la toma de levotiroxina.

¿Durante el embarazo el cuadro clínico es semejante al de las no gestantes?

Los síntomas de hipotiroidismo son muy inespecíficos y las manifestaciones clínicas son idénticas a las mujeres no embarazadas; sin embargo, en muchas ocasiones pueden pasar desapercibidos debido a que se relacionan al embarazo (fatiga, caída del cabello, piel seca, estreñimiento, retención hídrica, entre otros), pero se deben de considerar los factores de riesgo para desarrollar patología tiroidea y poder identificar en forma oportuna el hipotiroidismo.