Melanoma cutáneo: etapificación ganglionar con base en la evidencia actual
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Se estima que 85% de los pacientes con diagnóstico de melanoma cutáneo se presenta con enfermedad local, sin evidencia de metástasis ganglionares ni sistémicas. Sin embargo, el riesgo de tener metástasis ganglionares ocultas depende del grosor del melanoma (nivel de Breslow), presencia de ulceración e índice mitótico.
Mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela
En pacientes con Breslow < 1 mm, el pronóstico es excelente y la tasa de metástasis es escasa, no así en los que tienen espesor mayor, ulceración o índice mitótico > 1 mitosis por mm2; en este grupo de pacientes, la identificación de metástasis ganglionares ocultas es crucial para el tratamiento.
El procedimiento conocido como mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela fue desarrollado, descrito y publicado por Donald Morton y Alistair Cochran en 1992.
Esta técnica está basada en los trabajos iniciales de Cabañas en pacientes con cáncer de pene y es el procedimiento estándar actual para la estadificación de los pacientes con melanoma cutáneo con Breslow > 1 mm y sin ganglios palpables en la zona de drenaje linfático.
Se debe realizar gammagrafía preoperatoria (imagen bidimensional), que permite la localización anatómica (se puede hacer una identificación tridimensional con tomografía computarizada por emisión de fotón único/tomografía computarizada, sobre todo en sitios de drenaje complejo como cabeza y cuello) y se debe marcar sobre la piel el sitio de drenaje o de localización del ganglio centinela.
A diferencia de melanomas intermedios, el pronóstico no empeora en pacientes con melanoma < 1 mm de Breslow y ganglios centinelas metastásico.
En pacientes con metástasis en el ganglio centinela, el consenso mundial es efectuar una linfadenectomía complementaria del área independientemente del tipo de metástasis, aunque en la actualidad sabemos que factores como el número de ganglios centinelas metastásicos, presencia de metástasis parenquimatosas y no subcapsulares, ulceración y espesor tumoral del primario se asocian en forma directamente proporcional con la posibilidad de metástasis en los ganglios no centinela.
Conclusiones
El mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela es el método estándar para la etapificación ganglionar en pacientes con melanoma cutáneo sin metástasis ganglionares palpables o ultrasonográficas con nivel de Breslow > 1 mm y en aquellos con < 1 mm y factores pronóstico adversos; la metástasis en el ganglio centinela es indicación para efectuar linfadenectomía complementaria, con base en la evidencia existente en la actualidad.
Si el grupo médico que trata al paciente no puede realizar el mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela, se pueden seguir dos estrategias: vigilar la zona linfoportadora o remitir al paciente a centros o grupos que lo hagan apegados a la norma mundial (se prefiere esta última actitud).
El mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela no está indicado en melanomas etapa 0 o < 0.75 mm ni en delgados entre 0.75 y 1 mm, excepto si en el paciente coexisten otros factores de riesgo, aunque estos aún no están adecuadamente establecidos.
La clave para obtener éxito es apegarse a la técnica recomendada desde el proceso diagnóstico.
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