Anemia aguda: desafiante diagnóstico
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La anemia aguda se caracteriza por una reducción en el número de glóbulos rojos, niveles de hemoglobina o hematocrito. Por mucho, la etiología más común es la hemorragia, pero en su ausencia se deben considerar otras causas menos frecuentes.
Caso clínico
Se presenta el caso de un hombre de 42 años con antecedentes médicos de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa fue diagnosticado de carcinoma de células en anillo de sello gástrico (cT3N1M0).
El paciente se sometió a quimioterapia perioperatoria con el protocolo MAGIC (epirubicina, cisplatino, fluorouracilo) y gastrectomía total, pero se documentó la progresión de la enfermedad poco después (ypT3N3bM0). Un año después del diagnóstico, el paciente acudió a urgencias.
Inicia con dolor dorso-lumbar, irradiado al miembro inferior derecho, con parestesias radiculares. Los análisis de sangre revelaron anemia macrocítica normocrómica con Hb 10.1 g/dl, VGM 100 fl, leucocitos 9 200 × 109/l, trombocitopenia de 59 000 × 109 /l y LDH 303 U/l.
Una radiografía vertebral dorso-lumbar simple y una tomografía computarizada posterior no mostraron signos de metástasis o de compromiso radicular.
El examen físico al ingreso mostró un paciente delgado, con signos vitales normales y auscultación cardiopulmonar; hubo un signo positivo de Lasègue en el miembro inferior derecho a una elevación de 20º, pero no hubo otros hallazgos relevantes.
En el séptimo día de hospitalización, el paciente desarrolló fiebre (38.6ºC), manteniendo la estabilidad hemodinámica sin signos ni síntomas que sugieran una infección activa.
Un frotis de sangre solicitado por el departamento de medicina transfusional reveló esquistocitos, trombocitopenia de 43,000 × 109/l, LDH 724 U/l, un hemograma normal, INR 1.2, hipofibrinogenaemia (3.51 mg/dl) y aumento de haptoglobina (314 mg/dl).
Se revisó la medicación con la hipótesis de que podría haber desencadenado exacerbación de favismo y aplasia de la médula ósea, pero no se encontraron fármacos sospechosos.
El paciente comenzó con 1 mg/kg de corticosteroides, sin respuesta de laboratorio, lo que provocó la suspensión. La gammagrafía ósea posteriormente mostró metástasis óseas difusas.
El caso se discutió con el Departamento de Oncología para decidir si iniciar la quimioterapia, pero después de la evaluación, el paciente se consideró inelegible. Posteriormente, fue trasladado al Departamento de Oncología y fue dado de alta después de 50 días de hospitalización y los valores de Hb persistentemente por debajo de 8 g/dl a pesar de las transfusiones de glóbulos rojos cuando eran sintomáticos. El paciente fue trasladado al Departamento de Oncología y luego dado de alta, muriendo en su casa poco después.
Reto diagnóstico
El diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) requiere la presencia de anemia hemolítica microangiopática (MAHA) y trombocitopenia, con o sin enfermedad neurológica o anormalidades renales y la ausencia de una etiología alternativa.
Aunque la presentación clínica de TTP puede variar, nuestro paciente nunca tuvo cambios neurológicos, renales o dermatológicos que respaldarían dicho diagnóstico. Tampoco tenía los cambios en el perfil de coagulación que son comunes en esta enfermedad, por lo que se descartó la coagulación intravascular diseminada.
La PTT generalmente se asocia con un mal pronóstico a corto plazo (los pacientes generalmente mueren dentro de 1 a 2 semanas), pero el paciente sobrevivió más de 30 días después del evento agudo, lo que no se ajusta al perfil de la enfermedad.
A pesar de que no hubo evidencia bioquímica de hemólisis, la presencia de esquistocitos sugirió la destrucción intravascular de los glóbulos rojos. Por tanto, se consideró que la hemólisis puede haber contribuido a la etiología de la anemia de este paciente.
En este caso, la anemia aguda probablemente fue de origen multifactorial, con contribuciones de la hipoproliferación debido a la infiltración de la médula ósea por células cancerosas documentado por gammagrafía ósea y un evento precipitante como una infección nosocomial aguda o interacción farmacológica que no pudo ser confirmada. Fue un desafío diagnóstico, ya que había una amplia gama de posibles causas, algunas de las cuales eran poco comunes, con abundantes características superpuestas.
Por estas razones, es necesario considerar la posibilidad de múltiples etiologías para la anemia en los pacientes. Los mecanismos fisiopatológicos son importantes en el diagnóstico diferencial de la anemia. Se tiene que tener presente que la anemia hemolítica microangiopática asociada a malignidad puede presentarse como un síndrome paraneoplásico.
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