Page 110 - Karet-Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo

Diagnóstico la presencia de una enfermedad sistémica severa o el tra-
tamiento con dopamina, dobutamina o glucocorticoides
pueden asociarse con una concentración baja de TSH. Los
El CM se presenta con mayor frecuencia en mujeres ma- pacientes con hipotiroidismo secundario que desarrollan
yores de 60 años con hipotiroidismo de larga evolución CM también pueden tener baja concentración de TSH y
(Ono, 2017; Dutta, 2008; Rodríguez, 2004), sobre todo será el contexto clínico lo que permitirá identificarlos.
de tipo primario (73 a 83%). Previamente se consideraba
que el hipotiroidismo secundario era poco frecuente en
casos con CM. En dos series la prevalencia de hipotiroidis- sistemas de puntaje
mo secundario fue de 17 y 27% (Dutta, 2008; Rodríguez, para el diagnóstico de coma
2004). En la serie de Dutta 39% de los casos se diagnos-
ticó con hipotiroidismo al momento de la presentación mixedematoso
del CM.
Se han descrito dos sistemas de puntaje para el diagnósti-
Manifestaciones clínicas co del CM (Popoveniuc, 2014; Chiong, 2015). Ambos sis-
temas se basaron en series de casos de CM identificados
por los autores y se compararon o se incluyeron respecti-
Para establecer el diagnóstico de CM existen tres ele- vamente con casos de CM descritos en la literatura para el
mentos clínicos esenciales: un estado mental alterado, análisis del puntaje. Ninguno de los sistemas ha sido vali-
una termorregulación defectuosa y un evento precipitan- dado hasta el momento actual. El sistema de puntaje pro-
te (Wiersinga, 2015). La hipotermia y las alteraciones de puesto por el grupo de Popoveniuc se desarrolló conside-
conciencia constituyen dos de las características cardinales rando la mayor cantidad de manifestaciones clínicas que se
en el CM (Kubo-Gwiezdzinska, 2012). Estas manifestacio- observan en el CM y que en conjunto permiten tener una
nes clínicas se acompañan de otras alteraciones sistémicas elevada sensibilidad y especificidad para la identificación de
(Mathew, 2011): los pacientes en CM.
— Neuropsiquiátricas: confusión, obnubilación, somno- En el puntaje desarrollado por el grupo de Popoveniuc
lencia o letargia, estupor, coma, crisis convulsivas, de- (tabla 34) se consideraron 27 variables de expresión clí-
presión y psicosis. nica para el diagnóstico de CM. Se realizó un análisis de
— Trastornos de termorregulación y metabólicos: hipo- regresión para establecer el poder predictivo del puntaje
termia, hipoglucemia e hiponatremia. y para discriminar el poder del puntaje se realizó una cur-
— Cardiovasculares: bradicardia, hipotensión, cardiome- va Receiver Operating Characteristic (ROC). En el análi-
galia, derrame pleural, bajo gasto cardiaco, choque sis de los 14 casos del estudio, el puntaje de 60 tuvo una
cardiogénico, bloqueos cardiacos, arritmia y cambios probabilidad predictiva de 55% para una OR de 1.22 (P =
no específicos en el electrocardiograma (complejos de 0.0006). El área bajo la curva ROC de predicción del pun-
bajo voltaje, prolongación del intervalo QT, cambios taje fue de 0.88 (IC95% 0.65 a 1.00). El punto de corte
inespecíficos ST-T). en la curva ROC fue de 60 puntos para una sensibilidad de
— Respiratorias: hipoxia, hipercapnia, derrame pleural y 100% y una especificidad de 85.7%; una relación de vero-
mixedema en laringe. similitud positiva de 7.0 y negativa de 0.0. El puntaje de
— Gastrointestinales: anorexia, náusea, disfagia orofarín- 45 tuvo 100% de sensibilidad y 42.8 % de especificidad. Al
gea, atonía gástrica, dolor abdominal, constipación, íleo aplicar el puntaje a los casos descritos en la literatura 16
paralítico y megacolon tóxico. de 22 pacientes tuvieron un puntaje ≥ 60 y los otros seis
— Renales y metabólicas: retención de líquidos, anasarca, un puntaje de 45 a 55.
atonía vesical, sodio normal o alto y osmolalidad urina- En el puntaje desarrollado por el grupo de Chiong (ta-
ria mayor a la del suero. bla 35) solo se consideraron 10 variables de expresión clí-
— Hematológicas: sangrado, anemia microcítica o macro- nica para crear el puntaje diagnóstico de CM. Se realizó un
cítica, disminución de neutrófilos y reducción de la res- análisis de regresión logística y una curva ROC en 23 casos
puesta inmune mediada por células. (10 con CM y 13 controles). El punto de corte en la curva
Entre los signos clínicos más frecuentes se encuentran: ROC fue de 5 puntos para una sensibilidad y especificidad
hipotermia, bradicardia, hipotensión, macroglosia, piel cercanas al 80% y un área bajo la curva de 0.865. Al adicio-
seca, ronquera, hipoventilación y reflejos lentos. nar a sus 23 casos los 25 descritos en la literatura, el punto
La mayoría de los pacientes con CM incrementa la de corte fue de 6 en la curva ROC para una sensibilidad de
concentración de TSH por hipotiroidismo primario pero 80% y una especificidad de 100%.

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